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FICHE DE PRE INSCRIPTION CRECHE Un, deux trois... couleurs

Il y a 40 questions dans ce questionnaire.
Ce questionnaire est anonyme.

L’enregistrement de vos réponses à ce questionnaire ne contient aucune information permettant de vous identifier, à moins que l’une des questions ne vous le demande explicitement.

Si vous avez utilisé un code pour accéder à ce questionnaire, soyez assuré qu'aucune information concernant ce code ne peut être enregistrée avec vos réponses. Il est géré sur une base séparée où il sera uniquement indiqué que vous avez (ou non) finalisé ce questionnaire. Il n’existe pas de moyen pour faire correspondre votre code à vos réponses sur ce questionnaire.

DEPOT DEMANDE
(Cette question est obligatoire)
Date du dépôt de la demande :
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ENFANTS
(Cette question est obligatoire)
Nom :
(Cette question est obligatoire)
Prénom :
(Cette question est obligatoire)
Adresse :
(Cette question est obligatoire)
Code Postal :
(Cette question est obligatoire)
Ville :
Antécédents particuliers :
Naissance prévue le :
Ouvrir le sélecteur de date/heure
Adoption le :
Ouvrir le sélecteur de date/heure
Date de naissance :
Ouvrir le sélecteur de date/heure
(Cette question est obligatoire)
Sexe :
(Cette question est obligatoire)
Place fratrie :
(Cette question est obligatoire)
Frère(s)/soeur(s) :
(Cette question est obligatoire)
Naissance multiple :
(Cette question est obligatoire)
Date accueil souhaitée :
Ouvrir le sélecteur de date/heure
PARENTS
(Cette question est obligatoire)
Situation des parents :
Garde de l'enfant :
MERE
(Cette question est obligatoire)
Situation :
(Cette question est obligatoire)
Nom :
(Cette question est obligatoire)
Prénom :
(Cette question est obligatoire)
Téléphone personnel :
(Cette question est obligatoire)
Courriel :
(Cette question est obligatoire)
Profession :
Nom de l'employeur :
Autres situations :
Numéro d'allocataire CAF :

Autorise l'accès CAFPRO :
Permet la consultation sécurisée, au moyen d’un code d’accès, d’une partie de votre dossier d’allocataire. CAFPRO respecte les règles de confidentialité et à fait l’objet d’une autorisation de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés).

PERE
(Cette question est obligatoire)
Situation :
(Cette question est obligatoire)
Nom :
(Cette question est obligatoire)
Prénom :
(Cette question est obligatoire)
Téléphone personnel :
Courriel :
Profession :
Nom employeur :
Autres situations :
Numéro d'allocataire CAF :
Autorise l'accès CAFPRO :
Permet la consultation sécurisée, au moyen d’un code d’accès, d’une partie de votre dossier d’allocataire. CAFPRO respecte les règles de confidentialité et à fait l’objet d’une autorisation de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés).
PLANNING SEMAINE
Heure d'arrivée
Heure de départ
(Cette question est obligatoire)
Nombre d'heures par semaine :
(Cette question est obligatoire)
Mode de garde précédent :
Demande complémentaire : Pour toute situation particulière, veuillez contacter :

- Pour les étudiants : les assistantes de service social du SIMPPS au 05 61 50 41 41

ou du CROUS au 05 61 12 54 70

- Pour les Personnels : l’assistante de service social des Personnels de l’UT2J  au 05 61 50 41 68.