Toggle navigation Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Signalement simplifié de nuisances d'une installation industrielle Ce formulaire permet de signaler des nuisances (fumées, odeurs, poussières...) qui pourraient provenir d'une Installation Classée pour la Protection de l'Environnement (ICPE). Le signalement est un élément indispensable dans le cadre des études de pollutions au sein d'un territoire. Il y a 16 questions dans ce questionnaire. Merci de répondre aux questions suivantes (Cette question est obligatoire) Votre adresse e-mail (Cette question est obligatoire) Nom et Prénom (Cette question est obligatoire) Date des nuisances Format de date : dd/mm/yyyy Ouvrir le sélecteur de date/heure Format : dd/mm/yyyy 1900-01-01 2187-12-31 23:59:59.999 DD/MM/YYYY (Cette question est obligatoire) Heure des nuisances Veuillez compléter toutes les champs de la date. Heure Heure 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 : Minute Minute 00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Date au format : HH:mm Format : HH:mm (Cette question est obligatoire) Ville ou village où vous avez constaté les nuisances (Cette question est obligatoire) Lieu précis où vous avez constaté les nuisances (lotissement, rue, lieu dit, route...) (Cette question est obligatoire) Selon vous, d'où proviennent les nuisances ? Cochez la ou les réponses Centrale d'enrobage de Lafenasse (Peyrebrune) Centrale d'enrobage de Réalmont (Aire de Rayssac) Trafic des poids lourds Origine inconnue Autre (préciser plus bas) (Cette question est obligatoire) Type de nuisances Cochez la ou les réponses Odeur Bruit Fumée Aspect visuel Pollution de l'eau Autre (préciser ci-dessous) Précisions concernant les nuisances (facultatif) Symptômes ressentis (plusieurs choix possibles) Cochez la ou les réponses Aucun Maux de tête Nausées Picotements dans la gorge et/ou le nez Picotements dans les yeux Vertiges Autre (préciser ci-dessous) Précisions concernant les symptômes (facultatif) (Cette question est obligatoire) Intensité des symptômes (1 très faible ; 2 faible ; 3 moyen ; 4 fort ; 5 très fort) 1 2 3 4 5 (Cette question est obligatoire) Souhaitez-vous être informé(e) de la suite donnée à votre signalement ? Oui Non Adresse mail ou numéro de téléphone de contact si vous avez répondu Oui ci-dessus (Cette question est obligatoire) Je souhaite que mon signalement soit anonyme Oui Non Commentaire ou remarques (facultatif) Envoyer Charger un questionnaire non terminé Finir plus tard Veuillez confirmer que vous souhaitez effacer vos réponses ? Sortir et effacer vos réponses ×
